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POURQUOI LA PSYCHOPATHOLOGIE CLINIQUE ?

Psychologie Clinique 20

janvier 2006

À propos de « psychiatrie et psychanalyse »^[1]

Alain Vanier^[2]

Résumé

La ségrégation psychiatrique ou, plus largement, la ségrégation spécifique de notre modernité mettent en relief la question centrale de la jouissance à quoi Freud a donné sa place centrale concernant l’éthique. Cette place décisive paraît une raison suffisante pour que la psychanalyse ne disparaisse pas du champ psychiatrique.

Mots-clés

Psychanalyse ; psychiatrie ; folie ; ségrégation.

Summary

The psychiatric segregation or, more widely, the specific segregation of our modernity accentuate the central question of the enjoyment to which Freud gave its central place concerning the ethics. This decisive place appears a sufficient reason so that the psychanalysis d oes not disappear from the psychiatric field.

Key-Words

Psychoanalysis ; psychiatry ; madness ; segregation.

Une parole est-elle possible entre psychiatrie et psychanalyse ? Cette question posée par Hugues Zysman, à l’occasion des Journées d’études régionales d’Espace analytique-Est n’est redevenue une question que récemment. Pour l’aborder il convient avant tout de marquer quelques jalons, ceux du parcours d’une génération qui s’est formée, puis a pratiqué dans une ambiance où il allait de soi que la formation du psychiatre passait par la psychanalyse. Cette période a concerné tout le mouvement analytique de l’après-guerre et a été marquée par l’apport de Lacan. L’incidence de la psychanalyse sur la rénovation de la psychiatrie s’est déployée entre un réaménagement des institutions, un intérêt pour la relation médecin-malade et une radicalisation antipsychiatrique qui, en France, à la différence des mouvements anglais et italiens, resta liée à la psychanalyse (Vanier, 2004). Curieusement, il est assez rare que Lacan parle des relations entre psychiatrie et psychanalyse ou qu’il s’adresse aux psychiatres en tant que tels (Lacan, 1966, 1967 a et b, 1968, 1969, 1970, 1971-1972). Mais, quand il le fait, à partir des années soixante, les mêmes termes, les mêmes références, les mêmes enchaînements reviennent. Il rappelle que le psychiatre a « un service social », « une fonction de police », il évoque invariablement les travaux de Foucault – non seulement L’histoire de la folie, mais aussi La naissance de la clinique^[3] – et, chaque fois, il avance le terme de « ségrégation ». Ces propos sont prolongés par un développement sur le langage, le signifiant et le sujet, et la question de la jouissance. Ces constantes dans les interventions de Lacan peuvent servir de guide pour approcher ce lien entre psychiatrie et psychanalyse.

Nous sommes donc sortis d’une période de noces heureuses d’une trentaine d’années environ entre psychiatrie et psychanalyse, période brève au regard de l’histoire de la psychiatrie, et nous sommes entrés dans un temps où la psychiatrie se sépare de la psychanalyse au nom de la science. Notre génération a vécu dans l’espoir que la psychanalyse, pour reprendre le mot de Lacan, allait apporter à la psychiatrie la compréhension du fou qui manque au psychiatre. Cette sympathie illusoire n’a pas pour autant sorti le psychiatre de son sommeil. Aujourd’hui, le rôle qui était dévolu au psychiatre s’est scindé : d’une part le service social qui retourne au social, au traitement social de la folie, déjà amorcé dans l’asile, mais maintenant assumé de plus en plus par les prisons, les lieux d’accueil sociaux des organisations publiques ou caritatives et la rue. L’autre face de la fonction du psychiatre s’est distinguée de ce premier aspect en s’articulant plus encore à la dimension technoscientifique, pharmacologique de la discipline. Le psychiatre pourrait devenir, comme le médecin dont parle Lacan dans sa conférence au Collège de médecine, un « distributeur de médicaments » mais aussi un prescripteur de rééducations. Lacan affirmait dès 1967 : « La psychiatrie rentre dans la médecine générale sur la base de ceci que la médecine générale entre elle-même dans la dynamique pharmaceutique. » Une nouvelle situation s’annonce devant la réduction du nombre de praticiens avec un psychiatre distributeur de médicaments et une coordination de mesures sociales d’accompagnement de la chronicité.

Ainsi peu à peu risque de s’effacer ce qui, à l’aube de la médecine moderne, faisait la singularité de la psychiatrie. Le défaut d’appui sur la méthode anatomo-clinique – à l’exception de la découverte de Bayle – a fait du psychiatre un observateur non du cadavre, mais du comportement sur fond de théorie des facultés de Condillac. Penser retrouver dans l’ancienne psychiatrie une anticipation de la position du psychanalyste avait mis Étienne Trillat en fureur devant l’affirmation lors d’un colloque que Charcot, mais aussi les membres de l’École de la Salpétrière, dont ce dernier ne faisait d’ailleurs pas partie, écoutaient les patients. Trillat avait ensuite écrit un article dont je ne retrouve plus les références, qui s’intitulait « La construction du tableau clinique ». Il s’agissait bien en effet, à partir d’observations de construire un tableau et non d’écouter les patients. Car, l’histoire de la folie, et l’œuvre de Foucault l’a suffisamment mise en évidence, est aussi une histoire de l’exclusion. C’est pourquoi il n’y a pas lieu d’être nostalgique d’une ancienne psychiatrie que nous aurions perdue. L’évocation des asiles d’avant la Deuxième Guerre mondiale par Lacan mérite d’être rappelée : « Nul n’a idée de ce que c’était […], du degré d’ignorance passionné qui régnait à la salle de garde de Sainte-Anne, c’est inévocable. »

Le psychiatre est la création d’un tournant historique qui le définit en fonction de « sa situation par rapport aux murs de l’asile », ces murs « par quoi la laïcité a fait en elle exclusion de la folie ». Déjà Foucault, au début des années cinquante, dans Maladie mentale et personnalité, avait noté comment « le christianisme, tout en dépouillant la maladie mentale de son sens humain, lui donne une place à l’intérieur de son univers », alors que l’action de la modernité « restitue à la maladie mentale son sens humain, mais […] chasse le malade mental de l’univers des hommes ». Lacan fait d’ailleurs référence à Foucault, lors de cette adresse aux psychiatres, quand il précise : « Il n’y a jamais eu avant moi d’analyse de cela, en tout cas pas dans le milieu psychanalytique ou psychiatrico-psychanalytique », en évoquant les "Propos sur la causalité psychique" de 1946. Ce statut des psychiatres en effet n’a jamais été interrogé par les psychanalystes antérieurement psychiatres, ni par les psychiatres-psychanalystes, il n’y a jamais eu de leur part la moindre « discordance qui s’éleva à l’endroit de la position du psychiatre » car, très tôt, Lacan « interroge la ségrégation de la maladie mentale et son lien au discours du maître », ségrégation comme effet du capitalisme.

On peut évoquer ici les travaux plus tardifs de Michel Foucault quand il avance le terme de biopolitique. Il souligne que le capitalisme n’a pas représenté « le passage d’une médecine collective à une médecine privée mais plutôt l’inverse ». Cette remarque semble contredire l’approche d’Henri Ellenberger qui montrait qu’autrefois toute maladie était perçue comme impliquant le corps social, comme un dysfonctionnement du social et supposait dès lors des stratégies collectives pour réintégrer le malade dans son groupe. Mais la collectivisation moderne est différente, elle est prise dans une corrélation entre une « individualisation toujours plus poussée » et la consolidation de la communauté des individus comme totalité. En effet, « il y a d’abord eu, avec la médecine moderne, à partir du XVIII^e siècle, la socialisation d’un premier objet, le corps, en fonction de la force productive en tant que force de travail ». Dans L’histoire de la folie, Foucault avait montré comment le premier mode d’exclusion, le premier partage, avant que les fous ne soient distingués dans l’ensemble des exclus, se fondait sur l’oisiveté. À partir de là, se met peu à peu en place « un mode de contrôle des individus qui va se faire par le corps », l’asile constituant l’une des modalités de ce dispositif. Que la psychanalyse situe le psychotique comme hors discours, hors lien social n’est pas suffisant pour qu’elle n’interroge pas, voire justifie la façon dont une société, en particulier la nôtre, traite ses fous, et redouble ainsi cette exclusion discursive. L’histoire, mais aussi l’anthropologie ont montré des façons fort différentes de traitement de cette question. Pour Foucault, l’apparition du premier programme d’hygiène des populations, au milieu du XVIII^e siècle, marque une mutation essentielle. Jusque-là, la monarchie n’avait pas comme premier objet de s’occuper des individus en tant que population, alors que l’État contemporain est posé comme responsable de notre santé mentale et, plus récemment, de notre bien-être. Du XVII^e au XIX^e siècle, la gestion du pouvoir dans l’asile passe du religieux au médical. Ce changement n’est pas sans conséquences. On peut rappeler, anecdotiquement, que pour devenir médecin-chef des asiles, il fallait être de haute stature, avoir une voix forte, une prestance manifestant une véritable autorité. Ces critères expliquent en partie les échecs répétés des candidatures de Pinel à cette fonction. Quant à l’action du médecin, elle évoluera du traitement moral au gouvernement des âmes, mouvement d’une grande importance dans l’histoire de la psychiatrie. En même temps, cette dimension du pouvoir se fonde sur la constitution d’un savoir sur la folie qui va de pair avec ce nouveau mode d’exclusion. Ce que Lacan formule ainsi : « On les a enfermés pour des raisons humanitaires. » En même temps, sans l’isolement, sans l’invention de l’asile au XIX^e siècle, sans l’émergence de la médecine moderne, rien n’aurait permis, sans doute, d’isoler le symptôme. Lacan souligne qu’on ne commence à avoir une idée du symptôme qu’à partir du moment où le fou est isolé. La création de l’asile psychiatrique a permis la naissance de cette clinique exceptionnelle vis-à-vis de laquelle nous avons tous une dette. Mais c’est parce que nous avons appris à la lire avec Freud et Lacan, qu’elle demeure irremplaçable pour les psychanalystes, nous l’abordons avec une autre conception du symptôme que celle de la psychiatrie, symptôme qui constitue l’une des questions cruciales du malentendu entre psychiatrie et psychanalyse.

Si le terme de ségrégation apparaît régulièrement dans les adresses de Lacan aux psychiatres, il est loin d’épingler le seul statut du fou. Il concerne un mouvement plus profond et plus général des sociétés modernes qui, invariablement, à partir de 1967, est situé comme un effet de l’émergence de la science et de son corrélat, le sujet comme sujet de la science. Certes, le sujet pur de la science n’existe que comme sujet du savoir scientifique ; il y a une partie de ce sujet, une moitié de sujet, qui s’exprime dans le fantasme et dans son rapport à l’objet. Aujourd’hui, tous nos rapports sociaux, toute l’organisation du monde dans lequel nous vivons est fondée sur ces « réalités subjectives insues » qui ont une fonction de frein, de canalisation de la jouissance, c’est-à-dire d’articulation, d’arraisonnement de cette part intraitable. Il a comme effet d’introduire « de profonds remaniements des hiérarchies sociales qui constituent la caractéristique de notre temps ». L’universalisation du sujet et l’effondrement des repères imaginaro-symboliques en sont les conséquences avec, comme rançon, la ségrégation. En ce sens, Lacan rejoint Walter Benjamin quand il situe le nazisme comme un précurseur et non comme une résurgence archaïque. « Les hommes s’engagent, dans un temps qu’on appelle planétaire, où ils s’informeront de ce quelque chose qui surgit de la destruction d’un ancien ordre social que je symboliserai par l’Empire, tel que son ombre s’est longtemps encore profilé dans une grande civilisation, pour que s’y substitue quelque chose de bien d’autre et qui n’a pas du tout le même sens, les impérialismes, dont la question est la suivante : comment faire pour que des masses humaines, vouées aux mêmes espaces, non pas seulement géographiques, mais à l’occasion familiales, demeurent séparées ? » Lacan fait écho aux interventions de Lévi-Strauss à l’Unesco (Lévi-strauss, 1952, 1971). Sur tout cela, Lacan pense que les psychiatres ont laissé passé l’occasion d’interroger cette dimension de la ségrégation puisqu’ils étaient, du fait de leur pratique, particulièrement bien placés ; malheureusement, « ils dorment ».

Dans notre monde démocratique, fondé sur une certaine idée de la liberté, la psychose prend, du fait de l’enfermement, un statut particulier. « À l’intérieur du collectif, le psychotique essentiellement se présente comme le signe – mais c’est un signe en impasse – de ce qui légitime la référence à la liberté. » Ainsi peut se comprendre l’interprétation que Lacan a donnée de l’antipsychiatrie comme mouvement de « libération du psychiatre » qui a pu aller jusqu’à la promotion du schizophrène comme modèle. Mais cette révolte est une impasse et c’est pourquoi, dans cette perspective, Maud Mannoni, à propos de l’expérience de Bonneuil, affirmait ne retenir de l’antipsychiatrie que l’attitude. La psychiatrie contemporaine a poursuivi son destin, écrit depuis longtemps : normalisation du comportement et remaniement du statut du corps, produit par les effets de la science avec comme conséquence une inédite « faille épstémo-somatique ». Jean-Michel Zucker remarquait qu’aujourd’hui le corps du prochain est devenu un réservoir potentiel d’organes, rejoignant ainsi une remarque de Lévi-Strauss sur le cannibalisme étendu (1993), mais, surtout, indiquant comment le corps est entré fragmentairement dans l’échange généralisé du marché. Les mouvements radicaux des années soixante et soixante-dix n’auront été peut-être qu’un bref moment de protestation subjective des praticiens devant les effets de l’accélération des retombées du discours de la science et les remaniements profonds qu’il entraîne. Mais ces brèches, ces moments de rupture ne sont-ils pas riches d’enseignement ? Aujourd’hui, la disparition progressive des murs n’a pas pour autant diminué les effets de ségrégation qui prennent d’autres formes pas moins féroces. Que peut-on alors attendre aujourd’hui de la psychanalyse dans la psychiatrie ?

Lacan relevait un premier effet étonnant qui reste à interroger, à savoir la responsabilité de la psychanalyse dans le déclin, à partir des années trente, de la grande clinique psychiatrique. Dans cette perspective, la distinction et trop souvent le recouvrement par les psychiatres-psychanalystes de notions distinctes comme celle de structure et celle de catégorie nosographique serait aussi à travailler (Vanier, 1998). Pour éclairer ces points, une intervention de Lacan, répondant à une invitation de Georges Daumézon, sur les apports de la psychanalyse à la sémiologie montre assez bien, en particulier concernant l’exercice de la présentation de malades, ce que l’approche psychanalytique change, quant à l’économie du savoir, dans la fonction historique du psychiatre. Freud parlait de « démonstration de malades ». Or, ce que Lacan présente déplace la position du psychiatre dans cet exercice. Il souligne que l’introduction de la notion de structure, en subvertissant la notion de signe, modifie l’approche classique de la sémiologie. Le repérage des signes, dans ce cas, est tout à fait différent de celui du signe en sémiologie générale, et surtout en psychiatrie. Il indique un dispositif où ce qui importe est, qu’après la présentation d’un patient dont il n’est pas le psychanalyste, ses analysants qui y ont assisté lui font part, après-coup, de ce qu’ils ont recueilli : « les observations qu’ils me font après, sont toujours extrêmement riches du point de vue de la sémiologie ». Ce qu’ils apportent est « du même ordre que tel ou tel trait que j’ai pu isoler et qui mériterait de prendre sa place dans la sémiologie psychiatrique dans ma thèse sur le cas Aimée ». La présentation de malades devient ainsi pour Lacan le lieu d’une déprise de la position du psychiatre, puisqu’elle fait apparaître et le fantasme du psychiatre et la position du malade à l’intérieur de celui-ci. En effet, ce qu’il recueille de sa présentation n’est pas ce que lui, en tant que maître, accomplirait comme démonstration, mais au contraire un savoir qui lui a échappé, fait retour par ses analysants. Il n’est pas en position d’analyste du patient qu’il examine, mais il est celui du tiers qui enregistre le résultat de l’examen. La position de l’analyste fait apparaître ce qui dans la position du psychiatre est solidaire de la situation du fou, une solidarité de discours. « Le champ du psychanalyste, si l’on y songe, c’est beaucoup plus de configuration politique que de connexion praticienne que se motive l’habitat qu’il a trouvé dans la psychiatrie. Il y fut commandé par son antipathie du discours universitaire, antipathie qui, pour n’avoir reçu que de mon enseignement sa raison, n’en a pas moins d’efficacité quand, symptôme, elle se traduit d’institutions qui véhiculent des bénéfices secondaires. »

Mais les enjeux, tels que Lacan les présente en articulant ségrégation et jouissance, sont avant tout éthiques. De fait, la ségrégation psychiatrique ou, plus largement, la ségrégation spécifique de notre modernité mettent en relief la question centrale de la jouissance à quoi Freud a donné sa place centrale concernant l’éthique. Cette place décisive paraît une raison suffisante pour que la psychanalyse ne disparaisse pas du champ psychiatrique. Elle implique celle du sujet et l’on peut rappeler que Freud situait ainsi la différence entre la position du psychanalyste et celle du psychiatre quand il énonçait que là où « la psychiatrie […] se contente de hausser les épaules en disant : dégénérescence, disposition héréditaire, infériorité constitutionnelle » – on pourrait ajouter aujourd’hui troubles du self-monitoring, des neurotransmetteurs, etc. – « le psychanalyste s’adresse au patient en lui disant : "La responsabilité [de tes symptômes], je dois le dire, t’(…)incombe entièrement.» » En 1971, s’adressant aux psychiatres, Lacan attendait de la psychanalyse la subversion d’une « certaine assiette du savoir ». Or, c’est un retournement vers l’unification qui semble être aujourd’hui à l’ordre du jour. Pourtant, Lacan, comme Freud en son temps, misait sur l’avenir, « la bonne chance », et les générations futures, « si les petits cochons ne les mangent pas ». Mais, conformément aux idéaux modernes, le savoir est mis en position maîtresse et assure ainsi aux discours leur actuelle sympathie. C’est, au contraire, en maintenant son hétérogénéité fondamentale que ce savoir particulier pourra se tenir comme questionneur d’une politique qui concerne autant le service social du psychiatre que son inféodation scientiste aux techniques contemporaines de soins. Car, autre question que posait déjà Lacan, comment se faisait-il que les psychiatres, ayant fait à l’époque une analyse didactique, n’interrogent pas leur position de psychiatre et reviennent à celle-ci comme si l’analyse n’avait rien changé ? Ne faut-il pas au contraire maintenir la tension que suppose l’antipathie de ces discours afin de la mettre au travail et, peut-être, réveiller les psychiatres du sommeil discursif dans lequel ils sont de nouveau plongés en toute méconnaissance de ce qui détermine leur place ? Quant au psychanalyste n’aurait-il pas intérêt à se souvenir du courage de Freud face au « réel de la clinique », voire du culot de Lacan, quand, en 1968, interrogé par une revue médicale qui lui demande : « La cure psychanalytique peut-elle guérir une psychose ? », il répond sans hésiter : « Oui. »

Références

Foucault, M. : (1954), Maladie mentale et personnalité, Paris, P.U.F. Foucault, M. (1962), Maladie mentale et psychologie, Paris, P.U.F.

Foucault, M. (1963), Naissance de la clinique, Paris, P.U.F.

Foucault, M. (1961,1972), Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Gallimard

Foucault, M. (1954-1988), Dits et écrits, 4 vol., Paris, Gallimard.

Lacan, J. : (1966), « La place de la psychanalyse dans la médecine », in J. Aubry, Psychanalyse des enfants séparés, Paris, Denoël, 2003 ;

Lacan, J. (1967), « Discours de clôture des journées sur les psychoses de l’enfant », in Enfance aliénée, Paris, Denoël, 1984

Lacan, J. (1967), Petit discours aux psychiatres, inédit

Lacan, J. (1968), Interview à Tonus, n° 331 ; J. Lacan (1969), Préface à A. Rifflet-Lemaire, Jacques Lacan, Bruxelles, P. Mardaga

Lacan, J. (1970), « Apport de la psychanalyse à la sémiologie psychiatrique », inédit

Lacan, J. (1971-1972), Le savoir du psychanalyste, Séminaire à l’hôpital Sainte-Anne, inédit.

Lévi-Strauss, C. (1952) « Race et histoire », Anthropologie structurale deux, Paris, Plon, 1973

Lévi-Strauss, C. (1971) « Race et culture », Le regard éloigné, Paris, Plon, 1983.

Lévi-Strauss, C. (1993), « Nous sommes tous des cannibales », Cahier de L’Herne n° 82, Paris, 2004.

Vanier, A. (1989) : , «Conclusion» Psychanalyse et politique de la Santé Mentale, Esquisses Psychanalytiques, hors-série n°1, septembre

Vanier, A. (2004) : « Psychanalyse et antipsychiatrie », Topique, n°88, Le Bouscat, L’Esprit du Temps, 2004.

[1] Texte d’une communication aux Journées d’études régionales d’Espace analytique-Est, Besançon, 14-15 Mai 2005.

[2] Psychanalyste, ancien psychiatre des hôpitaux, professeur à l’Université Paris 7 – Denis Diderot.

[3] cf. bibliographie